의사소통 장애인 표준진료상담 문진표 * 의료원 내원 시 아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 표시하거나 직접 기재해 제출해주시기 바랍니다.
1. 군산의료원에는 처음 방문이십니까? □ 예 / □ 아니오
2. 아픈 부위는? □ 머리 / □ 눈 / □ 코 / □ 입 □ 귀 / □ 혀 / □ 목 / □ 가슴 □ 등 / □ 배 / □ 옆구리 / □ 손 □ 발 / □ 팔 / □ 다리 / □ 엉덩이 □ 기타( )
3. 아픈 증상은? □ 두통, 편두통 □ 치통 □ 생리통 □ 인후통 □ 기침 □ 열 □ 가려움증 □ 두드러기 □ 기타 ( 직접 기재 )
4.	과거 병력		□없다		□당뇨병 □고혈압 □천식 □종양 □폐결핵 □간염 □기타( )
	가족 병력		□없다		□당뇨병 □고혈압 □천식 □종양 □폐결핵 □간염 □기타( )
	입원 경험		□없다 □있다				(기재 : )
	수술 경험		□없다 □있다				(기재 : )
5.	검사 및 투약을 위한 고려 사항
	(1) 알러지			□없다 □있다				(음식 : /약물: )
	(2) 복용중인 약물			□없다 □있다				(약품명 : )
	(3) 부작용 약물			□없다 □있다				(약품명 : )
	(4) 임신 중(여성만)			□아니오 □예				임신중이라면 몇 개월입니까 ? ( )
	(5) 수유 중(여성만)			□아니오 □예
6	음주	□안한다 □한다				(양 : /일 기간 : )
7	흡연	□안한다 □한다				(양 : /일 기간 : )
8	기타 진료 상담 및 처방 시 의사가 알아야 할 사항 또는 하고 싶은 말(자유 기재)

	전라북도 군산의료원
	Jeonbuk Gunsan Medical Center