전라북도 군산의료원 Gunsan Medical Center

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진료기록.영상사본발급안내

사본발급 신청시 필요한 서류

 

※ 신청인에 따라 구비서류가 다릅니다.

 

신청서 다운로드

 
  • 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 HWP 다운
  • 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 HWP 다운
 

다운로드한 신청서는 ’한글’ 프로그램으로 보실 수 있습니다. ’한글’ 프로그램이 없으신 분은 한글과컴퓨터 홈페이지를 방문하시어 전용 뷰어를 설치하시기 바랍니다. [한글과컴퓨터 홈페이지 바로가기]

 

환자의 동의가 가능한 경우

 
환자의 동의가 가능한 경우-신청자, 환자의 나이, 구비서류로 분류한 표
신청자 환자의 나이 구비서류  
환자 본인 환자 만17세 이상
(주민등록증발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
 
환자 만 14세이상
~ 만17세미만
(주민등록 미발급자)
  • 환자 본인의 학생증, 여권, 청소년증, 가족관계증명서, 주민등록증 초본 등
 
환자 만 14세 미만
  • 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
  • 환자의 법정대리인 신분증  또는 사본
 
환자 친족
배우자 / 직계존속
/ 직계비속
/ 배우자의 직계존속
환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서
 
환자 만 14세이상
~만17세미만
(주민등록 미발급자)
  • 환자의 학생증, 여권, 청소년증, 가족관계증명서, 주민등록증 초본 등
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필서명한 동의서
  • 친족관계 증명서
 
환자 만 14세 미만
(법정대리인만 가능)
  • 환자 본인의 경우와 같음
    (* 환자의 법정대리인이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함.)
 
환자 대리인
형제자매 / 보험회사 등
환자 만 17세이상
(주민등록증 발급자)
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장
 
환자 만 14세이상
~ 만17세미만
(주민등록 미발급자)
  • 환자 본인의 학생증, 여권, 청소년증, 가족관계증명서, 주민등록증 초본 등
  • 신청자의 신분증 사본
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장
 
환자 만 14세 미만
  • 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본2. 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
  • 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
  • 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
 
 
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
 

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

 
환자의 동의를 받을 수 없는 경우-신청자, 환자의 나이, 구비서류로 분류한 표
구분 구비서류
환자가 사망한 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명
또는 의식불명은 아니지만
중증의 질환ㆍ부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

* 위 규정에 불구하고 환자의 형제.자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속. 비속, 배우자의 직졔 존속이

  모두 없음을 증명하는 자료와 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서를 함께 제출하여야 합니다.

  * 또한, 환자가 동의할 수  없는 상황인 경우 사본발급 신청권이 있는 친족 등이 대리인을 선임할 수 있습니다 (복위임 가능)

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 다운로드

  • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 
  • HWP 다운

사본발급절차

외래

  • 진료과 접수
    다음
  • 담당의사 상담
    다음
  • 복사신청서 작성
    다음
  • 수납창구에서
    사본 발급 수수료 수납
    다음
  • 사본발급

입원

  • 담당의사 상담
    다음
  • 복사신청서 작성
    다음
  • 수납창구에서
    사본 발급 수수료 수납
    다음
  • 사본발급

사본발급비용

별도 지침으로 정합니다.

문의전화 :
(063) 472-5341~5343, 5486
기타 의무기록 열람 및 사본발급과 관련된 문의사항은 의무기록실로 연락 바랍니다.